6:00。
林述在患者床邊。
他盯了一夜。沒睡。護士站的咖啡喝了兩杯。紙杯還在桌上。
患者的腹痛又加重了。止疼藥的效果在減退。間苯三酚的持續時間越來越短了。上一次給藥是凌晨四點半。現在又開始疼了。
她的膝蓋又屈回去了。緊的。比昨晚更緊。她的額頭有汗。臉色比昨晚更白了。顴骨上那兩片蝶形的紅在蒼白的底色上更明顯了。像兩片燒不起來的火。
他查了體。
腹部——壓痛比昨晚重了。範圍擴大了。臍周蔓延到了全腹。左下腹尤其明顯。
肌緊張——還是不明顯。
腸鳴音——比昨晚又弱了。一分鐘一次。還有。但更弱了。
還有。
這兩個字是關鍵。腸道還活著。還在動。但在變弱。
他開了一個血氣分析和乳酸。
護士抽了血。送了。
十五分鐘後結果回來了。
乳酸2.8。
正常上限是2。
高了。
乳酸升高意味著組織缺血缺氧。代謝從有氧變成了無氧。無氧代謝的產物就是乳酸。乳酸在血裡堆積。數字往上走。
腸道在缺血。正在缺血。
這個數字會往上走還是往下走？他不知道。但它現在是2.8。它昨晚沒有查——因為昨晚還沒有理由查。現在有了。
他把結果拍了照。發給了魏明川。
魏明川回了兩個字。
"收到。"
值班護士走過來。拿走了他桌上的兩個空紙杯。扔進垃圾桶。然後放了一杯新的過來。熱水。
她沒有說話。她值了一夜。她知道他也值了一夜。
...
7:15。
免疫指標部分回來了。
護士站的印表機響了。吐出一張紙。林述走過去。拿過來。
ANA：陽性。滴度。
高滴度陽性。
他看著這個數字。
他媽媽的病歷上——ANA。
這個患者是。更高。
然後他看下一項。
抗dsDNA抗體：——
空的。
後面附了一行小字。灰色的。印表機墨淡了。但看得清。
"該專案需複測。結果延遲。預計後出具。"
12點。
還要將近五個小時。
他看著那個空白。那個橫槓。
韓崢八點到。抗dsDNA十二點出。中間差了四個多小時。
ANA陽效能說明甚麼？
ANA陽性的疾病太多了。感染可以ANA陽性。藥物可以。腫瘤可以。乾燥綜合徵可以。類風溼可以。甚至健康人都有一定比例ANA陽性。
單獨一個ANA不能確診SLE。
沒有抗dsDNA——那個對SLE最特異的抗體——韓崢不會接受"這是SLE"這個判斷。
補體。
他需要補體。
補體C3和C4。如果嚴重降低——結合ANA高滴度陽性加上六條以上的臨床標準——可以達到2019年ACR/EULAR的SLE分類標準。不需要等抗dsDNA。
他看了一眼列印紙的下面。
補體C3：待出。
補體C4：待出。
還沒出來。
他看了一眼護士站牆上的時鐘。
7:18。
...
8:00。
韓崢到了。
他穿著白大褂。釦子扣到最上面一顆。跟魏明川不一樣。魏明川的白大褂口袋鼓鼓的塞滿東西。韓崢的口袋是平的。甚麼都不裝。
他走路快。步子大。皮鞋在地板上響。
到了之後先去病房。自己查體。他不問林述的意見。不看林述的病歷記錄。他自己查。
他按了腹部。四個象限。一個一個按。患者的眉頭在每個象限都皺了。他按的力度比林述大。更深。更快。外科主任查體的方式——不是在尋找。是在確認。
他看了患者的臉。看了一秒。
他掀開被子。看了一下雙下肢。網狀青斑他也看到了。他沒有說甚麼。他把被子蓋回去了。
他看了化驗。翻了一遍。
他看了CT。看了CTA。在電腦上自己調。窗寬窗位自己調。
十五分鐘。
出來了。
他站在走廊上。雙手插在白大褂口袋裡。
魏明川在旁邊。林述站在魏明川后面半步。
顧燃從換藥室出來了。她知道韓崢來了。科室裡韓崢一到所有人都知道。她站在護士站旁邊。靠著櫃檯。手裡拿著一份病歷。沒有翻。
"CTA排除了栓塞。"韓崢說。語速跟走路一樣快。"但腸道在缺血。乳酸2.8。在升。"
他看了一眼魏明川。
"小腸壁增厚水腫。節段性。血供減弱。如果繼續發展——壞死。穿孔。如果穿孔了再開——那是急診手術。被動的。被動手術的死亡率你們知道。"
他停了一下。
"我傾向探查。腹腔鏡先進去看一眼。如果腸道已經有壞死跡象——就地切除。如果沒有——關腹。至少我們心裡有數。"
他說完了。他在等魏明川的意見。
魏明川看了一眼林述。
林述知道這個眼神。你有話說就說。
"韓主任。"
韓崢的目光移過來。
"患者的查體有一些腹部以外的發現。"
"說。"
林述把昨晚的發現重新說了一遍。
"雙手近端指間關節對稱性腫脹。面部顴骨區域可見淡紅色皮疹。對稱。蝶形分佈。雙下肢散在網狀青斑。"
每一條之間停半秒。
"患者自述關節痛半年。口腔潰瘍反覆。脫髮加重一年。日曬後面部紅斑加重。"
繼續。
"血常規白細胞2.8。血小板89。尿常規蛋白質兩個加號。ANA陽性。滴度。"
韓崢聽著。
他沒有打斷。他的表情沒有變。從頭到尾一樣。聽完了。
他說了一句。
"ANA陽效能說明甚麼？感染也可以ANA陽性。藥物也可以。"
"是高滴度。感染引起的ANA通常是低滴度的。而且她有六條以上符合SLE分類標準的臨床表現——"
"抗dsDNA呢？"
韓崢問的。直接的。
"延遲了。實驗室說需要複測。預計中午出。"
"中午。"
韓崢重複了一下這個詞。
"你讓我拿一個正在缺血的腸子去等一箇中午才出的化驗結果？"
他的語氣不是生氣。是陳述。陳述一個事實。
腸子在缺血。你讓我等。
林述沒有馬上回答。
顧燃在旁邊開口了。
"還有一個問題。"
她看著林述。
"如果按SLE治——大劑量激素衝擊。甲強龍。對嗎？"
林述點頭。
"激素會抑制炎症反應。腹膜刺激徵會被掩蓋。"
她的語氣跟在手術檯上說"間距不均勻"一樣。平的。事實性的。
"如果在激素治療過程中腸道穿孔了——我們摸不出來。等我們發現的時候就是感染性休克。"
她說完了。她沒有看林述。她看著韓崢。因為這話是說給決策者聽的。
她沒有在針對林述。她在說一個外科醫生必須說的話。
她說得對。
林述知道她說得對。
...
走廊上。
韓崢看了一眼手錶。
"給你兩個小時。"
他看著林述。
"十點鐘之前。如果沒有確診依據——上臺探查。"
他看了一眼魏明川。
"你跟他盯著。乳酸每小時查一次。如果超過4——不管有沒有結果。直接上臺。"
他走了。走得快。白大褂的下襬沒有飄。他的步子太穩了。風跟不上。
兩個小時。
林述看了一眼牆上的時鐘。
8:42。
十點鐘。
還有一小時十八分鐘。
抗dsDNA不可能——中午才出。
補體——還沒出。
他能做甚麼？
他可以催實驗室。催補體優先出結果。
他可以請風溼免疫科緊急會診——如果風免科的高年資醫生看了患者。說"高度疑似活動期SLE"。韓崢就有了另一個科室的背書。
不只是一個規培生的判斷。是一個專科的判斷。
兩條腿走路。催補體。同時請會診。
...
林述找到了魏明川。
辦公室。魏明川坐著。保溫杯在手邊。蓋子沒擰緊。
"魏老師。我想請風溼免疫科緊急會診。"
魏明川看著他。
"你確定？"
這兩個字不是在問他確不確定要請會診。
是在問——你確定這是SLE？你願意把你的判斷擺在一個專科醫生面前被檢驗？
如果風免科來了。看了患者。看了化驗。說"依據不足。不像SLE"——
林述在韓崢面前就徹底沒有籌碼了。
十點鐘。上臺。探查。
"確定。"
魏明川看了他兩秒。
然後他轉過身。開啟電腦。開了會診單。"風溼免疫科緊急會診"。他簽了字。提交了。
然後他拿起座機。撥了號。
"檢驗科嗎？普外科。有個急查的補體C3和C4。患者姓周。周雪梅。住院號……對。能不能優先出一下？我們這邊急用。"
他聽了一下。
"好。謝謝。"
掛了電話。
"他們說盡量。"
儘量。不是保證。
林述點了一下頭。
"謝謝魏老師。"
"別謝。"
魏明川看著他。他的手放在保溫杯上。手指在杯壁上輕輕敲了兩下。
"你要是對了——你救了她一刀。"
他停了一下。
"你要是錯了——"
他沒說完。
他拿起保溫杯。擰開。喝了一口。擰上。
"韓主任那邊我擔著。"
...
9:10。
走廊。
林述經過病房門口。
患者的丈夫站在門外。
他沒有坐。他站著。手插在外套口袋裡。外套拉鍊終於拉上了。但裡面的睡衣領子還是露著。他沒有回家換衣服。他一夜沒離開。
他看到了林述。他走過來。走得快。腳步有點亂。
"醫生。她說又疼了。比剛才更疼了。"
林述停下來。
"我們在治療。補液和止疼都在用。"
"那怎麼還是疼？"
他的聲音提高了一點。不是生氣。是害怕。害怕的人會提高音量。因為他覺得正常的音量沒人聽得見。
"你們到底怎麼回事？是不是應該開刀看看？急診的醫生說可能要手術的。怎麼上來了還不手術？她在裡面疼成那樣你們就——"
他沒說完。
他的嘴唇在抖。
他低下頭。
"對不起。我……我就是……"
他搓了一下臉。兩隻手從額頭搓到下巴。手指是涼的。指甲邊上有倒刺。搓了一夜的手。皮搓起來了。
"我知道你們在治。我就是怕。"
林述看著他。
"我理解。我們正在做進一步的檢查。結果很快出來。出來之後會有一個明確的方案。不會讓她一直疼的。"
他說這話的時候聲音是穩的。
但他心裡知道——如果十點鐘之前補體不出來。風免會診不到。她就要上手術檯了。
他不確定那是對的。
他不確定。但他的聲音是穩的。
因為這個男人需要聽到一個穩的聲音。
...
9:25。
林述坐在護士站。等。
風溼免疫科的會診還沒來。他打了一個電話過去。值班的人說會診醫生在查房。查完就過來。
"大概還要多久？"
"半小時左右。"
半小時。九點五十五。剛好卡在十點之前。
他掛了電話。看著牆上的時鐘。秒針在走。他能聽到秒針的聲音。平時聽不到的。現在走廊太安靜了。就聽到了。一下。一下。一下。
他開啟電腦。看了一眼患者的生命體徵記錄。
血壓96/62。比一小時前降了一點。心率98。
還在可控範圍內。但趨勢不好。
他關了螢幕。繼續等。
...
9:35。
護士站的電話響了。
林述接了。
"普外科嗎？你們催的那個補體。"
檢驗科的聲音。女的。年輕的。像在讀資料。
"C3出了。C4還在做。"
"C3多少？"
"。"
。
正常值是0.9到1.8。
。
嚴重降低。極度降低。正常值的四分之一都不到。
他看著護士站的牆。他的手握著電話聽筒。
指節發白。
。
他媽媽的病歷上——C3 。已經很低了。醫生說"補體消耗很嚴重"。
這個患者。。
比他媽媽還低。
"好。收到。謝謝。"
他放下了電話。
他看了一眼牆上的時鐘。
9:35。
還有二十五分鐘。
ANA。陽性。
補體C3 。嚴重降低。
關節炎。蝶形紅斑。光敏。口腔潰瘍。血液系統異常——白細胞低、血小板低。腎臟受累——尿蛋白陽性。漿膜炎——腹腔積液。
免疫學異常——ANA陽性。補體降低。
2019年ACR/EULAR的SLE分類標準——入圍標準ANA陽性。附加標準各項計分。總分超過10分即可分類為SLE。
他算了一下。
關節炎。6分。
蝶形紅斑。6分。
血液系統——白細胞減少。3分。血小板減少。4分。
腎臟——蛋白尿。4分。
補體C3降低。3分。
ANA陽性。入圍。
總分——超過了。遠遠超過了。
夠了。