推車停在了護士站旁邊。
值班護士跟急診交接了。簽字。核對腕帶。上監護。
林述站在旁邊。看了一眼監護儀。
體溫37.8。心率102。血壓90/60。
偏低。
她躺在推車上。彎著。膝蓋屈向腹部。疼的那種姿勢。額頭上有汗。細密的。她的手按在肚子上。指甲剪得很短。沒有塗顏色。
她丈夫站在旁邊。搓著手。外套拉鍊還是沒拉。裡面的睡衣領子露出來了。格子的。他的眼睛在林述和護士之間來回看。
"大概晚上七八點開始疼的。一開始以為吃壞了肚子。她說忍忍就好了。後來越來越疼。在家扛了幾個小時。扛不住了。"
他說話的時候聲音有點抖。不是冷。是凌晨一點被從床上叫起來送老婆去急診之後殘留的慌。
林述看了一眼急診帶上來的CT報告。
平掃。腸繫膜上動脈周圍脂肪間隙模糊。小腸壁節段性增厚水腫。腹腔少量積液。
急診的診斷寫著：腸繫膜血管病變？建議外科會診。
他打了魏明川的電話。
魏明川在家。夜班不是他。但外科急會診需要通知帶教。
電話響了三聲。接了。聲音有點啞。剛醒的。
"魏老師。急診送上來一個急腹症。43歲女性。腹痛六小時。CT提示腸繫膜血管周圍異常。小腸壁增厚。腹腔積液。"
"生命體徵怎麼樣？"
"心率102。血壓90/60。偏低。"
"先補液。升壓。查血常規、生化、凝血、澱粉酶。做個腹部增強CT。我半小時到。"
電話掛了。
...
等魏明川的半小時。
林述沒有閒著。他去查體了。
他把簾子拉上。走廊的燈光從簾子的縫隙裡透進來。白色的。
患者躺著。彎著。疼的那種彎。膝蓋屈向腹部。她的手還按在肚子上。
"我給您查一下體。儘量放鬆。"
他先查了腹部。
全腹壓痛。以臍周為主。左下腹和右下腹都有。不是侷限在某一個點。是瀰漫的。
肌緊張——不明顯。按下去的時候腹壁沒有那種板一樣的硬。有一點抵抗。但不明顯。
反跳痛——輕度。有。但不重。
不像典型的外科急腹症那麼劇烈。外科急腹症——闌尾穿孔、腸穿孔——應該是板狀腹。硬的。碰都不能碰。她不是。
聽診器。腸鳴音——減弱。沒有消失。有。但弱。一分鐘兩次。
如果是腸壞死——腸鳴音應該消失。寂靜腹。
沒有消失。說明腸道還活著。還在動。只是動得弱了。
他在腦子裡記了。全腹瀰漫性壓痛。肌緊張不明顯。反跳痛輕度。腸鳴音減弱但未消失。不像壞死。不像穿孔。
然後他繼續往下查。
不只查腹部。系統的。從頭到腳。跟急診養成的習慣一樣。
他查到手的時候——
他停了。
她的雙手。放在被子上。手指微微蜷著。
指間關節。有輕度腫脹。對稱的。兩隻手都有。近端指間關節。第二和第三指。稍微腫。稍微紅。不明顯。如果不仔細看會以為是正常的。
但他看到了。
他拿起她的右手看了一下。她的手指是涼的。甲床偏暗。末梢血供不好。但關節的腫脹不是血供的問題。
是炎症。
"手指平時疼嗎？"
她正在疼肚子。但她聽到了這個問題。她從疼痛裡抬起眼睛看了林述一眼。
"疼。最近半年。一直疼。兩隻手都疼。早上起來的時候僵。握不緊。"
她停了一下。喘了口氣。肚子又疼了一陣。
"以為是風溼。沒去看。"
...
他繼續查。
他讓她把臉轉向燈光。
簾子的縫隙。走廊的燈照進來。白色的。打在她的臉上。
她的臉。
顴骨區域。兩側。有淡淡的紅。
不是化妝。凌晨一點來急診的人不會化妝。不是曬傷。十一月了。沒有太陽。
是從面板下面透出來的紅。
淡的。對稱的。從鼻樑兩側延伸到顴骨。像一隻蝴蝶展開翅膀。
蝶形的。
他看著她的臉。
他的手指沒有動。他的身體沒有動。
但他裡面有一個東西動了。
他見過這種紅。
他在另一個人臉上見過。
畫素很低的照片。色彩發黃。那時候的手機拍出來都那樣。一個女人。四十多歲。短髮。耳朵後面別著一根黑色髮卡。白色護士服。被人叫了一聲回頭的笑。嘴角還沒完全抬起來。眼睛先笑了。
鼻樑兩側。對稱的。蝶形的。
一樣的位置。一樣的形狀。
他收回了目光。
他的表情沒有變。
但他的右手——垂在身側的右手——手指蜷了一下。很輕。鬆開了。
"臉上這個紅多久了？"
"嗯？甚麼紅？"
她不知道自己臉上有。
"我也不知道……可能有一段時間了。我不太注意。"
"曬太陽之後會加重嗎？"
她想了想。腹痛讓她的思考變慢了。
"好像是。夏天的時候更明顯。我以為是過敏。沒管它。"
...
他繼續。
他讓她把褲腿捲起來。她丈夫幫忙卷的。
雙下肢。小腿。
有散在的網狀青斑。藍紫色的。像網一樣鋪在面板上。不規則的。分佈在小腿前側和外側。按下去不褪色。
"這個多久了？"
"也有一段時間了。冬天明顯。以為是凍的。"
他在腦子裡把線索排了一下。
急性腹痛——腸繫膜血管異常。
關節腫脹——對稱——小關節——半年。
面部蝶形紅斑——日曬加重。
網狀青斑——雙下肢。
他問了幾個問題。
"有沒有經常口腔潰瘍？"
"有。反反覆覆的。好了又起。以為是上火。"
"掉頭髮多嗎？"
"最近一年掉得多了。洗頭的時候一把一把的。"她停了一下。"以為是年紀大了。"
關節痛。蝶形紅斑。光敏。口腔潰瘍。脫髮。網狀青斑。腸繫膜血管病變。
每一條線索都指向同一個方向。
...
化驗結果陸續回來了。
血常規。
白細胞2.8。低了。正常應該是4以上。
血小板89。低了。正常應該是100以上。
白細胞低加血小板低。不是感染的表現。感染應該白細胞升高。不是失血的表現。失血應該血紅蛋白低。
是骨髓抑制。或者免疫破壞。
尿常規。
蛋白質（++）。兩個加號。
她的腎有問題。尿裡漏蛋白。
凝血——基本正常。D-二聚體輕度升高。
澱粉酶——正常。不是胰腺的問題。
他看著這些結果。
白細胞低。血小板低。尿蛋白陽性。
再加上關節痛。蝶形紅斑。光敏。口腔潰瘍。脫髮。網狀青斑。
他需要查一組指標。
他走到護士站。坐下來。開啟醫囑系統。開了化驗單。
ANA。抗dsDNA抗體。補體C3。補體C4。抗磷脂抗體。
他開到ANA的時候。
他的手指在鍵盤上停了一下。
ANA。抗核抗體。
他上一次看到這個縮寫不是在醫院裡。是在家裡。
他翻他媽媽的病歷的時候。那些影印件。五個科室的。紙已經發黃了。字跡有的模糊了。但有些數字他記住了。因為它們出現了很多次。
ANA。陽性。
抗dsDNA陽性。
補體C3 。低。
他那時候看不懂。一個高中生看著這些縮寫和數字。不知道甚麼意思。只知道媽媽病了。
後來他上了醫學院。他看懂了。
他把化驗單提交了。急查。
...
凌晨一點四十。
魏明川到了。
他穿著便裝。深灰色的衛衣。外面套了一件白大褂。白大褂的扣子扣了兩顆。頭髮有點亂。從床上起來的樣子。但他的眼睛是清醒的。進門的時候已經醒了。
他先看CT。
坐在電腦前。螢幕上。調出來。看了三十秒。
"腸繫膜上動脈周圍模糊。小腸壁增厚。積液。"
然後他看化驗結果。
"白細胞2.8？"
他皺了一下眉。
"血小板89？"
他的眉頭沒有鬆開。
"這個血象不太對。不像單純的腸繫膜缺血。缺血應該是應激反應。白細胞應該高不應該低。"
他站起來。走到患者床邊。查了體。
查了腹部。他的手按下去。患者吸了一口氣。全腹壓痛。但肌緊張不明顯。腸鳴音減弱。
他直起身。
跟林述一樣的結論——不像壞死。不像穿孔。
"增強CT做了沒有？"
"急診做的是平掃。"
"開個增強。CTA。看看血管到底甚麼情況。先補液把血壓穩住。"
林述點了一下頭。然後他說了一句。
"魏老師。我查體的時候發現了一些腹部以外的體徵。"
魏明川看著他。
"甚麼？"
"雙手近端指間關節對稱性腫脹。面部顴骨區域可見淡紅色皮疹。對稱。蝶形分佈。雙下肢散在網狀青斑。"
他一條一條說。語速不快。每一條之間停了半秒。讓魏明川有時間處理。
"患者自述關節痛半年。口腔潰瘍反覆發作。近一年脫髮明顯加重。日曬後面部紅斑加重。"
魏明川聽著。
他的表情在變。
第一條的時候他在點頭。"嗯。"
第二條的時候他停了。"等一下。"
第三條之後他安靜了。
他安靜了。
"血常規白細胞低。血小板低。尿常規蛋白質兩個加號。"
林述說完了。
魏明川看著他。
"你懷疑甚麼？"
"系統性紅斑狼瘡。腹痛可能是狼瘡導致的腸繫膜血管炎。不是血栓。不是栓塞。是自身免疫性的。"
魏明川看著他。看了三秒。
"你開了免疫指標了？"
"開了。ANA。抗dsDNA。補體。抗磷脂抗體。"
"結果甚麼時候出來？"
"急查。最快明天上午。"
魏明川靠在椅背上。他的手指交叉。放在胸前。
他想了一會兒。
"先做CTA。看看血管到底甚麼情況。"
他停了一下。他的表情變了。不是之前討論病情時的專注。是另一種東西。更沉。
"如果CTA顯示是栓塞——那還是要手術。如果不是栓塞——就得等免疫指標。"
他又停了一下。
"但這種情況——急性腹痛。腸繫膜血管異常。如果不探查，萬一腸子壞死了……"
他沒有把話說完。他看著電腦螢幕。CT上那段增厚水腫的小腸壁。
"我先給韓主任打個電話。通個氣。這種決策不是你我能定的。"
他拿出手機。走到走廊上。門沒關嚴。林述聽到了幾句。
"韓主任。抱歉這個點打給你……急診收了一個急腹症。情況有點特殊……CT提示腸繫膜血管異常。但血象不支援單純缺血……管床的規培生查體發現了一些自身免疫的體徵。懷疑SLE……對。我也覺得不太像常規的外科急腹症……CTA馬上做。免疫指標急查了。最快明天上午出……好。明天早上您來看一下……好。"
魏明川掛了電話。走回來。
"韓主任明天早上來看。今晚先做CTA。穩住生命體徵。"
他看了林述一眼。
"你這個判斷如果是對的——手術不能做。做了也沒用。血管炎要用激素壓。不是刀能解決的。"
他停了一下。
"但如果是錯的——等我們等來免疫指標的時候。腸子可能已經不行了。"
他沒有說"所以你必須對"。他不需要說。這句話在空氣裡。
林述聽到了。
不是刀能解決的。
跟頭頂消失的那個綠色標籤一模一樣。
但同時——如果他錯了。代價是一個人的腸子。
...
凌晨三點。
CTA做完了。
結果出來了。
林述跟魏明川一起看。
腸繫膜上動脈——沒有血栓。沒有栓塞。管腔通暢。
但——
小腸壁的強化異常。節段性。多發。腸壁水腫增厚的區域強化減弱。血供不好。但不是因為大血管堵了。
腸繫膜的小血管——瀰漫性異常。走行區模糊。
不是大血管的問題。是小血管。瀰漫性的。炎症性的。
魏明川看著CTA。
他不說話了。
血栓排除了。栓塞排除了。大血管沒有問題。
小血管瀰漫性病變。
外科的路——至少栓塞那條路——堵死了。
但腸道還在缺血。小血管的問題不解決。缺血不會停。
"等明天上午的免疫指標。"
他站起來。
"今晚先保守治療。補液。禁食。胃腸減壓。監測生命體徵。腹痛用間苯三酚。血壓如果再降——上多巴胺。"
他看了林述一眼。
"你今晚盯著。有變化隨時打我電話。"
他停了一下。
"韓主任明天早上八點來。他會自己判斷。"
這句話的意思是——最終決策不是魏明川做的。是韓崢做的。韓崢會自己看。自己查。自己決定。探查還是等。
魏明川能做的是把兩條線的資訊都準備好。擺在韓崢面前。
他走了。白大褂的下襬帶了一點風。門關了。
...
凌晨四點。
安靜了。
患者的腹痛用了止疼之後緩解了一些。從十分疼變成了六分疼。她的膝蓋不再緊緊屈著了。鬆了一點。她的丈夫坐在旁邊的椅子上。靠著牆。睡著了。他的外套拉鍊還是沒拉。頭歪在一邊。
血壓穩住了。95/65。比剛來的時候好了一點。心率降到了92。
監護儀在響。綠色的波形。一下。一下。
林述坐在護士站。寫病歷。
他在寫入院記錄。
他打到"既往史"的時候。
關節痛半年。
他打了。
口腔潰瘍反覆。
他打了。
脫髮加重一年。
他打了。
面部紅斑——日曬後加重。
他打了。
他的手指停了一下。
他媽媽的病歷上也有這些。
關節痛。口腔潰瘍。脫髮。蝶形紅斑。
一模一樣的症狀。一模一樣的順序。
像一份清單。
打了勾的清單。
他媽媽那份清單上最後一項是——
腎損害。狼瘡性腎炎。蛋白尿。血肌酐升高。透析。
然後是腎衰竭。
然後沒有然後了。
他看了一眼螢幕。
遊標在閃。
他把手放回鍵盤上。
繼續打。
他的表情沒有變。但他打字的速度慢了一點。
走廊的燈是白的。夜很深。監護儀在遠處響著。綠色的波形在走。一下。一下。
他在打字。
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一個字。一個字。