留觀區。三號床。
一個男人躺在上面。四十多歲。臉黑。不是曬黑。是在太陽底下幹了二十年的那種黑。顴骨上的面板粗糙。有一塊脫了皮。
他的手放在肚子上。手很大。指節粗。指甲縫裡有灰色的東西。水泥。洗不掉的。他的指甲剪得很短。有兩根手指的指甲劈了。
床尾疊著一件工服。黃色的。背後有兩條反光條。反光條的邊緣磨毛了。
他叫馬建軍。腹痛。兩天了。中上腹。持續性。吃了止痛藥沒好。今天工友勸他來的。
林述站在床邊。他在等結果。心電圖和肌鈣蛋白。
護士從心電圖室走過來。手裡拿著一條長紙帶。遞給林述。他展開。
十二導聯。心率82。律齊。各導聯ST段正常。T波正常。
沒有問題。
他把紙帶折起來。夾在病歷裡。
肌鈣蛋白還沒出來。大概還要二十分鐘。
馬建軍躺在床上。他看著天花板。
"醫生。我這不是心臟的事吧？我肚子疼。你查心臟幹甚麼？"
這個問題很合理。
林述說："有一種情況。心臟的問題有時候會表現為上腹部疼痛。先排除一下。"
"哦。"馬建軍沒再問。他又看天花板了。
一個腹痛的建築工人。查心臟。
因為二十分鐘前林述在給他做查體的時候看到了他頭頂上方的四個字。
淡紅色的底。白色的字。
【不在那裡】。
不在那裡。
林述的第一反應——不在患者說疼的那個位置。疼痛的來源不在疼痛的部位。
這在臨床上是存在的。最經典的例子就是下壁心肌梗死。下壁心梗的疼痛可以放射到上腹部。患者以為自己是胃疼。其實是心臟。
馬建軍。四十多歲。建築工人。長期體力勞動。大機率有吸菸史——林述問了，每天一包半。高危人群。上腹痛。
不在那裡。不在腹部。在心臟。
推理鏈是順的。醫學邏輯說得通。
所以他開了心電圖和肌鈣蛋白。
心電圖正常了。肌鈣蛋白結果還沒回來。但心電圖正常基本上已經可以排除急性心梗。肌鈣蛋白是雙保險。
如果心臟排除了呢？
"不在那裡"——不在腹部。那還有甚麼可能？
下胸段脊柱的病變可以引起腹痛。胸膜炎也可以。肺下葉的問題也可以。
他給馬建軍做了胸部叩診和聽診。雙肺清晰。叩診正常。心音正常。
胸部也排除了。
脊柱？
他在考慮要不要查脊柱的時候，趙學峰從留觀區那頭走過來了。
不是來找林述的。他在巡視。手裡拿著保溫杯。白色運動鞋。走得不快。他經過一號床的時候看了一眼。經過二號床的時候沒看。到三號床。他看了一眼床頭卡。
馬建軍。男。46歲。腹痛待查。
趙學峰停了一下。他看了一眼馬建軍。然後他看了一眼床邊夾著的病歷。翻開。掃了一眼醫囑。
心電圖。肌鈣蛋白。
他的目光停了一下。
然後他把病歷合上。走到床邊。
"肚子哪裡疼？"
馬建軍用手在劍突下面比劃了一下。"這裡。"
趙學峰點了一下頭。他的右手放在馬建軍的腹部。在中上腹按了一下。
"這裡？"
"有點疼。不是最疼的。"
趙學峰的手往右移了幾厘米。按了一下。
"這裡？"
"不太疼。"
他的手繼續往右下方移。到了右側腰線附近。按了一下。
"這——"
馬建軍的身體縮了一下。右腿彎了一下。
"疼。"
趙學峰的手停在那裡。他沒有移開。他又按了一下。這次深一點。然後突然鬆手。
馬建軍的身體又縮了一下。更明顯的。
反跳痛。
趙學峰抬起頭。看了林述一眼。
那一眼裡沒有批評。沒有憤怒。甚麼情緒都沒有。就是看了一眼。但林述覺得那一眼比任何話都重。
趙學峰拿出手機。打了一個電話。"CT室嗎？加一個急診腹部。三號床。馬建軍。"
他掛了電話。把病歷重新翻開。在醫囑頁上寫了一行字。字很快。筆畫潦草。
然後他走了。繼續巡視。經過四號床。經過五號床。保溫杯從左手換到右手。
林述站在三號床邊。
詞條已經消失了。
不在那裡。
他現在明白了。
不在患者指的那裡。不是"不在腹部"。是"不在他說疼的那個位置"。就是字面意思。疼的位置不在中上腹。在右下方。但患者自己感覺不到——因為他的闌尾不在通常的位置。
林述之前查了中上腹。輕壓痛。然後他就被詞條帶走了——"不在那裡"，他以為是"不在腹部"。他開始往心臟、胸部、脊柱的方向找。
他沒有把手往右下方移。
趙學峰移了。
十七年的手。不需要詞條。他只需要順著腹部按一圈。從上到下。從左到右。每個醫學生第一年就學過的全腹查體。
...
CT結果出來了。
高位闌尾。肝下位置。闌尾炎伴區域性膿腫形成。
普外科來人了。看了CT。決定手術。
馬建軍被轉移到移動床上。推走之前他的工友從走廊裡跑過來。一個更黑更瘦的男人。也穿著黃色工服。反光條比馬建軍的新一點。他跑過來的時候安全帽還沒摘。
"建軍哥——"
"沒事。闌尾。割了就好了。"馬建軍躺在移動床上。他的語氣像是在說屋頂上有塊瓦碎了。
"你工錢的事我跟老闆說——"
"先不管那個。"
移動床推走了。工友站在走廊裡。安全帽拿在手裡。他看著走廊盡頭的門關上。
林述站在留觀區。
他看了一眼視野左下角。
【內科基礎(3/5)】。
沒有變。還是3。
他等了幾秒。沒有灰色腳註。沒有數字的變化。
3/5。
他站在那裡。周圍的護士在忙。有人推著輸液架經過。監護儀在響。一個正常的急診科下午。
他做了甚麼？
做了一個不需要做的心電圖。三十塊。一個不需要做的肌鈣蛋白。六十塊。加起來不到一百。
一百塊對他來說是兩頓食堂的飯。對馬建軍來說是幾袋水泥。
他走回診室。坐下來。把馬建軍的病歷翻開。那張心電圖紙還夾在裡面。十二導聯。全部正常。白做了。
他把病歷合上。
...
周寒開門的時候頭髮是溼的。剛洗完澡。毛巾搭在肩膀上。
"進來。"
林述走進412。沒坐。站在桌邊。
"陸老師怎麼說？"
周寒把毛巾從肩膀上拿下來。搭在椅背上。他坐下。
"我跟他說了。把數字排出來給他看了。血小板和血紅蛋白的趨勢。"
"他怎麼說？"
"他看了。"周寒想了一下措辭。"他說趨勢確實有。但每個數值都在正常範圍內。或者剛出去一點。他說住院患者出現這種程度的波動不罕見。飲食變化。活動量減少。反覆抽血本身也會影響。"
林述聽著。
"結論呢？"
"繼續觀察。下週複查一次血常規。如果趨勢持續再調整方向。"
繼續觀察。
林述沒有說話。
陸鳴說的每一句都有道理。飲食變化確實會影響。活動量減少確實會影響。反覆抽血確實會造成輕度貧血。他的判斷在他的認知範圍內是合理的。
但蘇瑾年又多等一週。
周寒看著他。
"你覺得他說得對嗎？"
林述想了一下。
"他說的每一句都有道理。"
"但是？"
林述沒有說"但是"。
他看了一眼周寒桌上的牆面。那兩張便利貼還貼在那裡
"下週複查的時候你多加一個指標。"
"甚麼？"
"鐵蛋白。"
周寒看著他。
"如果是炎症性貧血。鐵蛋白會正常或者升高。因為炎症會讓鐵被鎖在細胞裡。缺鐵性貧血的鐵蛋白是低的。方向相反。查一個鐵蛋白就能分開。"
周寒從桌上撕了一張新的便利貼。在上面寫了三個字。
鐵蛋白。
他把這張便利貼貼在那兩張下面。三張便利貼豎著排在牆上。黃色的。方的。上面是數字和三個字。
鐵蛋白。