趙學峰到家的時候是凌晨一點四十。
小區很安靜。他開門的動作很輕。客廳是暗的。門口放著一雙拖鞋。他老婆放好的。每天同一個位置。鞋尖朝外。
臥室的門虛掩著。他沒進去。
去了廚房。冰箱第二層。一個白色瓷盤。保鮮膜封著。西紅柿炒蛋。涼了。
他沒有用微波爐熱。凌晨一點多的響動夠把隔壁臥室的人吵醒。他站在灶臺邊上吃。筷子。站著。
涼的。西紅柿的汁水凝了一層薄凍。雞蛋有點硬。但調味是對的。他老婆做了二十年的西紅柿炒蛋。糖比別人家多半勺。他吃了二十年。
吃完洗了盤子。去看了一眼兒子的房間。門關著。門縫底下沒有光。他站在門口。兒子十七歲。高二。他已經記不清上一次跟兒子一起吃晚飯是甚麼時候了。
他去客廳的沙發上坐了一會兒。沒開燈。路由器的綠燈一閃一閃。
他在想3床。王建設。37.2。那個他沒有多看一眼的數字。那個差點死在留觀區的人。
他不是在後悔。他在做一件比後悔更難受的事——重新審視自己用十七年建起來的判斷系統。那個靠機率和速度運轉的系統。百分之九十九的時候是對的。但那百分之一砸下來的時候，躺在床上的是一個人。
坐了大概十分鐘。他進了臥室。在老婆旁邊躺下。她動了一下。嘟囔了一句。大概是"回來了"。
他閉上眼。
...
上午八點。白班。
急診科晨交班。夜班的住院醫在彙報。沒甚麼特別的。幾個留觀患者情況穩定。凌晨來了一個酒精中毒的，洗了胃，在留觀區睡著。
趙學峰坐在旁邊聽。保溫杯放在面前。今天泡的是茶。交班結束。大家散了。
林述從辦公室出來。他今天是白班。排班表上難得不是後半夜。他看了一眼走廊盡頭的陽光——好幾天沒在白天看到過急診科了。白天的急診和凌晨的急診是兩個地方。白天有陽光從玻璃門照進來。空氣裡有一種"正常世界"的氣息。
...
上午十點。
一輛輪椅被推進了急診大門。
推輪椅的是一個穿著社群衛生服務中心工作服的年輕人。大概是社群的護工。他把轉診單遞給分診臺。
輪椅上坐著一個老太太。七十四歲。灰白頭髮。梳得很整齊。一絲不苟的那種整齊——不是隨便攏一下，是認真對著鏡子梳過的。她穿著一件深藍色的棉布外套。洗得發白了。但乾淨。釦子扣到了最上面一顆。
輪椅的扶手上掛著一個布袋子。碎花的。裡面能看到一個病歷本的角、醫保卡、一小瓶礦泉水、幾片獨立包裝的餅乾。
她坐在輪椅上，目光平靜地看著急診大廳。不像是害怕。也不像是焦慮。像是一個已經來過很多次醫院的人。
分診護士接過轉診單。
社群的診斷：慢性心力衰竭急性加重。
基礎病一欄寫著：慢性心力衰竭（NYHA III級）、2型糖尿病、慢性腎功能不全（CKD3期）。
分診級別：三級。急症。
趙學峰接診。
他接過社群的轉診單。又接過老太太布袋子裡的那一沓舊病歷。沓。真的是一沓。至少有二十頁。好幾家醫院的出院小結、門診病歷、化驗單。紙張的顏色深淺不一。有些已經發黃了。
他翻了。一頁一頁地翻。比平時仔細。
他翻完之後抬頭看了老太太一眼。
"阿姨，怎麼稱呼？"
"鄭美蘭。"
聲音是清楚的。不含糊。
"最近是不是越來越喘了？"
"三四天了。晚上躺不平。一躺下就喘。得坐起來。"
"有沒有胸痛？"
"沒有。"
"腳腫了嗎？"
她低頭看了一眼自己的腳。穿著一雙黑色的布鞋。鞋幫被撐得有點緊。
"腫了。這幾天更厲害了。"
趙學峰查了體。聽診。雙肺底可以聽到溼囉音。心音低鈍。心率偏快。雙下肢水腫。
他開了檢查。BNP、心電圖、胸片、腎功能、電解質、血常規。
"阿姨，先做檢查。做完之後我們看看情況。"
"要住院嗎？"
"先看檢查結果。"
"我不想住院。"
她說這句話的時候語氣很平。不是撒嬌。不是鬧。就是一個陳述。像在說今天天氣不好。
趙學峰看了她一眼。沒有接話。
他安排了留觀。讓林述協助管理。
...
留觀區。
鄭美蘭被安排在7床。靠窗的位置。窗戶外面是醫院的小院子。幾棵槐樹。葉子還沒完全長出來。枝頭有一些小小的嫩綠的芽。
護士幫她從輪椅上轉移到了床上。她自己動的。不要人扶。動作慢但穩。
林述過來給她調液體。利尿劑。速度要控制好。太快傷腎。太慢效果不夠。
他調好了滴速。看了一眼心電監護儀。心率92。血壓138/82。血氧94%。
然後他按慣例做了一次簡單的查體。
他掀開被子的下襬。看了一眼她的腳。
左腳。腫。他用拇指在踝關節上方的脛骨前面按了一下。凹下去了。鬆開手之後凹陷沒有立刻彈回來。大概停留了四五秒才慢慢恢復。二度凹陷性水腫。
右腳。
也腫。
但不一樣。
右腳比左腳腫得更明顯。整個小腿看起來更粗一圈。面板繃得更緊。發亮。按下去的凹陷更深。恢復得更慢。
他停了一下。
心衰的水腫是全身性的。兩隻腳、兩條腿應該腫得差不多。不對稱——一側比另一側明顯——要考慮區域性原因。
最常見的區域性原因：深靜脈血栓。
他從護士站拿了一條軟尺。量了兩側小腿最粗處的周徑。
左側：34厘米。
右側：35.5厘米。
差了1.5厘米。
他看了一眼鄭美蘭的頭頂。甚麼都沒有。沒有詞條。
...
他去找趙學峰。
趙學峰在診室裡。剛看完一個患者。在電腦上寫病歷。
"趙老師。"
趙學峰的手指在鍵盤上停了一下。抬頭。
"7床。社群轉來的心衰老太太。我查體的時候發現雙下肢水腫不對稱。右側小腿周徑比左側大1.5厘米。右側面板更緊繃。懷疑DVT。"
趙學峰的目光從林述臉上移到了他手裡的護理記錄本上。上面寫著測量資料。
"D-二聚體開了嗎？"
"還沒有。想先跟您說一下。"
趙學峰看了他一眼。點了一下頭。
"開。"
化驗送下去了。急查。
四十分鐘後結果出來。
D-二聚體ng/mL。
正常值上限500。升了六倍多。
D-二聚體升高不能確診DVT——很多情況都會升高，心衰本身就會。但升了六倍多，在雙下肢不對稱水腫的背景下，DVT的可能性更大了。
到這裡為止，一切都很順利。
下一步應該是確診。
林述站在趙學峰的診室門口。他已經在腦子裡準備好了下一句話——"趙老師，要不要做個CTPA確認一下？"
但他沒有說出來。
因為他在走回來的路上想到了一件事。
鄭美蘭的腎。
CKD3期。腎小球濾過率——他翻了一下化驗單——38 mL/min。正常人是90以上。她只剩了正常人的四成不到。
CTPA需要靜脈注射碘對比劑。碘對比劑經腎臟代謝。在腎功能正常的人身上這不是問題。在鄭美蘭這個基線上——造影劑腎病的風險顯著升高。
造影劑腎病意味著甚麼？她的腎可能從CKD3期直接滑到CKD5期。終末期。需要透析。
每週三次。每次四個小時。去醫院。接管子。
她七十四歲。從轉診單上看，獨居。
誰送她去？每週三次。誰送？
他站在門口。沒有說話。
趙學峰看著他。
"說。"
"7床的D-二聚體升了六倍。DVT的可能性很大。下一步應該確診。但她的腎——GFR只有38。做CTPA要打造影劑。"
他頓了一下。
"風險很大。"
趙學峰靠在椅背上。兩隻手交叉放在腹部。
"你發現了問題。很好。"
停了一下。
"現在你告訴我——你怎麼解決。"
林述站在那裡。
做CTPA。確診DVT。如果有肺栓塞也能一起看到。金標準。但造影劑可能毀掉她的腎。
不做CTPA。她的腎暫時安全。但如果血栓已經脫落到了肺——漏掉了。肺栓塞可以致死。
一條路通向她的腎。一條路通向她的命。
"可以先做下肢超聲？"林述說。
"超聲可以做。"趙學峰說。"但超聲如果是陰性的——你能排除肺栓塞嗎？"
"不能。"
"所以你還是要面對那個問題。做不做CTPA。拿她的腎去賭一個可能存在也可能不存在的肺栓塞。"
診室外面，有人在咳嗽、推車的輪子在走廊裡滾、分診臺的電話在響。
林述想了大概一分鐘。
"先做下肢超聲。如果超聲發現了近端DVT——股靜脈或者膕靜脈有血栓——直接開始抗凝。不需要CTPA。因為不管有沒有肺栓塞，近端DVT本身就是抗凝治療的指徵。"
他停了一下。
"只有超聲陰性，但臨床評分仍然高度懷疑肺栓塞的情況下，再考慮CTPA。到那個時候再權衡造影劑的風險。"
他說完了。看著趙學峰。
這個方案不完美。超聲看不到肺部。如果血栓已經跑到了肺動脈但腿上的源頭沒了——他還是得面對CTPA的問題。
但至少先用最小的代價獲取最夠用的資訊。
趙學峰看著他。
然後他的嘴角動了一下。很淺。林述以前沒有在他臉上見過這個表情。
"去做。"
林述轉身走了。
...
超聲室。
下肢血管超聲。
林述站在旁邊看超聲科的醫生操作。探頭沿著鄭美蘭的右側大腿內側一路往下。畫面上黑白的血管截面在流動。探頭加壓。正常的靜脈在加壓的時候會被壓扁。
股總靜脈。加壓。塌陷。正常。
股淺靜脈。加壓。塌陷。正常。
探頭繼續往下。膝關節後面。膕靜脈。
加壓。
沒有塌陷。
管腔裡有一團低迴聲的東西。佔據了大部分管腔。
血栓。
右側膕靜脈。近端DVT。確診了。
抗凝指徵明確。不需要CTPA。
鄭美蘭的腎保住了。
...
回到留觀區。
林述給鄭美蘭調整了治療方案。在心衰治療的基礎上加了抗凝。低分子肝素。皮下注射。
扎針的時候鄭美蘭沒吭聲。她的手背上有好幾個舊的針眼痕跡。有些已經變成了淡淡的褐色小點。
扎完之後她問了一句話。
"我甚麼時候能回家？"
"需要觀察幾天。抗凝治療剛開始。要確認安全。"
"幾天是幾天？"
"大概三到五天。看情況。"
她說"哦"。然後把頭轉向窗戶。
窗外是醫院的小院子。幾棵槐樹。枝頭有嫩綠的芽。有風。芽在動。
她看著那些芽。看了一會兒。
林述注意到她的左手放在被子上。無名指上有一枚戒指。金的。很細。老式的。沒有任何花紋。就是一個光面的細環。
戴了很多年了。指節變粗了。戒指嵌進了面板和骨節之間的溝裡。取不下來了。
也許她也不想取。
...
傍晚。
交班之前。走廊裡的光變了。白天的陽光從玻璃門那邊撤走。日光燈接管了一切。
林述站在走廊裡。靠著牆。
腳步聲從走廊那邊傳過來。
趙學峰。
手裡拿著保溫杯。走到林述旁邊的時候，腳步慢了一點。然後停了。
兩個人並排站在走廊裡。面對著走廊盡頭的搶救室門。門上的圓形玻璃窗反著日光燈的白光。
趙學峰擰開杯蓋。又擰上。
"你幹這行越久就會發現——"
他的聲音不大。像在自言自語。又像在跟旁邊的人說話。
"大部分時候你不是在選對和錯。你是在選哪個錯得少一點。"
他把保溫杯換了一隻手拿。
"今天你選得不錯。"
然後他走了。肩膀不算寬。走路的時候微微有一點駝。
林述站在走廊裡。看著他的背影。
十七年。
他收回視線。