眾說紛紜,韓東聽著,眉頭緊鎖,他走出帳篷,來到事故撞擊點附近。
趙德柱正趴在地上,仔細檢視鐵軌上的擦痕和散落的部件。
“老趙,有甚麼發現?”
趙德柱抬起頭,指著軌道上一處明顯的剎車軌痕和散落的沙土:“韓處,你看,貨車制動距離很短,司機發現險情後肯定拼盡全力剎車了。
但關鍵是,為甚麼這麼晚才發現前車,訊號機我們查了,現在顯示是紅燈。
但事故後是否被人為動過,或者當時是否故障顯示綠燈,需要技術鑑定,另外,這個彎道,確實是個盲區。”
這時,一個滿身油汙的老工人被王友帶了過來,他是最先趕到現場的養路工。
老工人心有餘悸地說:“領導,我聽到響聲跑過來,就看到車撞上了,那個訊號機……我平時巡道,好像聽人嘀咕過,說有時候不太靈光,但報修了也沒見馬上來修……”
這話引起了韓東的高度警惕,訊號機,這是關鍵。
他立即下令:“老趙,重點勘查訊號機和相關電路,提取一切可疑痕跡,老王,找當時在附近作業的所有工人,詳細詢問近期訊號機的情況,要快!”
現場勘查和取證工作緊張進行著,天色漸晚,探照燈亮起,將事故現場照得如同白晝。
深夜十一點多,經過全力搶修,線路終於搶通,第一趟單機列車緩慢透過事故地段,標誌著最艱難的階段過去。
但事故調查才剛開始,初步勘查和技術分析指向了幾個可能。
訊號裝置存在隱性故障或顯示異常的可能性較大;司機瞭望條件差、制動不及是直接原因。
相關安全管理和裝置維護環節可能存在漏洞,更深層次的原因,需要更專業的檢測和更深入的調查。
韓東和趙德柱等人一直堅守到次日凌晨,初步固定了現場證據,才拖著疲憊不堪的身體返回局裡。
第二天,事故調查組正式成立,由安監部門牽頭,保衛、機務、車輛、工務、電務等部門參加。
韓東作為保衛處代表,負責秩序維護和配合調查,後續的調查更加複雜細緻,需要模擬實驗、技術鑑定、人員詢問、臺賬核查……
調查工作遠比現場處置更繁瑣、更熬人。
每天不是開會就是跑現場,不是查臺賬就是問筆錄,各種技術鑑定、資料模擬、原因分析,牽扯大量精力。
韓東作為保衛處代表,主要負責維護調查秩序、配合詢問相關人員、協調各方關係,同時也要從安全保衛角度審視事故暴露出的管理漏洞。
他發現,這起事故表面看是突發的行車衝突,但深挖下去,確實暴露出不少問題。
訊號裝置日常檢修記錄不全,有漏檢、簡化修的情況;司機反映瞭望條件差的問題早有上報,但整改拖沓;基層班組安全教育有時流於形式……
調查持續了將近一個月,最終的事故鑑定報告幾易其稿。
結論傾向於“綜合性責任事故”,主要原因是訊號裝置隱性故障未能及時發現排除。
次要原因包括司機瞭望不徹底、排程命令傳達確認環節存在瑕疵、相關安全管理制度執行不到位等。
報告提出了十幾條整改措施,涉及裝置更新、制度完善、人員培訓等多個方面。
報告上報部裡後,相關的處理決定也下來了,主管電務的副司長記過,電務段長撤職,相關技術人員、當班排程、司機等都受到了不同程度的處分。
部裡召開了各部門安全會議,通報事故情況,強調吸取教訓,狠抓整改落實。
事故的風波漸漸平息,但留給韓東的思考卻沒有停止。
他利用處務會的機會,組織全處同志結合這起事故,深入討論瞭如何進一步發揮保衛處在安全生產中的監督、檢查和促進作用。
大家提出,保衛處不能只當“消防隊”,事故發生了再去查,更要當好“預防針”。
要主動介入鐵路各部門的安全管理的各個環節,加強日常的監督檢查,及時發現苗頭性、傾向性問題。
在韓東的推動下,保衛處調整了工作思路,加大了對各業務系統安全制度執行情況的監督力度。
特別是對重點行車裝置、關鍵作業環節的安全措施落實情況,進行不定期的明察暗訪。
韓東自己也帶頭下去,他檢查時不光聽彙報、看記錄,更注重現場核實,有時會突然出現在某個小站的道口或訊號樓。
檢視交接班記錄、測試裝置效能、詢問作業人員應急處理流程。
這種不打招呼的檢查,起初讓一些基層單位感到緊張,但時間長了,大家也理解了,這是動真格抓安全。
這天,韓東帶著趙德柱不請自來,到了城郊一個四等小站的訊號工區。
工區長是個老工人,姓劉,看到韓東他們,有點意外,趕緊迎出來。
“韓處長,您怎麼來了?”
“老劉,別緊張,就是隨便看看,瞭解瞭解咱們工區日常維護的情況。”韓東笑著和他握手,走進狹窄的工區值班室。
牆上掛著規章制度和裝置示意圖,桌上放著厚厚的檢修記錄本。
韓東隨手拿起一本最近的檢修記錄翻看,一邊看一邊問:“老劉,最近訊號裝置執行怎麼樣,有沒有出現甚麼異常情況,比如顯示不穩、誤動之類的?”
劉工長搓著手:“大問題沒有,就是有架訊號機,偶爾有點閃動,不嚴重,我們已經報修了,上面說等配件。”
“報修單我看看?”韓東問。
劉工長趕緊從抽屜裡翻出一張皺巴巴的報修單,日期是半個月前,韓東看了看,問題描述比較籠統。
“走,老劉,帶我們去看看那架訊號機。”韓東放下記錄本。
一行人來到站外線路旁,那架老舊的臂板訊號機矗立在夕陽下。
韓東仔細看了看機構,又讓工區的人模擬操作了幾下,果然發現轉換時有時會卡頓一下。
“老劉,這問題說大不大,說小不小,萬一關鍵時候卡住,就是大事。