往常交班時，主任提問都是針對管床的主治或者帶組教授。
今天去問一個剛入職的新人，屬於是破天荒了。
而且更誇張的是，楊煦的提問語氣平和，一點不像是在考教，更像是在……討論？
江河想了想之後，開口道：
「患者目前是典型的Charcot三聯徵，但看白細胞和膽紅素指標，隨時可能進展為Reynolds五聯徵，既往有膽道手術史，解剖結構可能有粘連變異，單純抗感染只能壓制表面症狀，考慮到白細胞這麼高，毒血癥隨時可能加重，ERCP是首選，但如果ERCP插管失敗或者引流效果不好，需要隨時做好開腹膽總管探查和T管引流的準備，建議備血，並讓手術室留一個急診臺子。」
楊煦聽完，心中只有一個想法。
——不愧是我的學生，跟我的想法一模一樣！
於是他點了點頭：「真棒，就按這個辦，交班繼續。」
孟時嶼聽得後背直冒汗。
剛才主任提問的時候，他也在腦子裡進行了一番假設性回答。
結果是，自己磕磕絆絆的，回答的一點都不好。
然而江河……幾乎沒怎麼思考，就給出了天衣無縫的答案。
這什麼級別的臨場反應？
孟時嶼這下真有些佩服了。
——江河，是真有東西啊！
交班很快結束，接下來是查房。
醫生隊伍走出辦公室。
楊煦走在最前面，幾個帶組教授緊隨其後。
江河原本打算退到隊伍後面，卻被楊煦一把拉到了自己身邊。
「你跟著我，看幾個重點病人。」楊煦說道。
孟時嶼非常自覺地走到了隊伍的最後方，和幾個實習生擠在一起，手裡推著查房用的病歷車。
他現在已經完全接受了自己的新身份。
——江河老大的跟班！
查房持續了將近一個半小時。
回到醫生辦公室後，大家各自散開，開始寫病程記錄、開醫囑、辦理出入院。
楊煦要去門診，臨走前對江河說：「你今天剛來，先別急著管病人，自己登一下系統，熟悉熟悉咱們科現在的病種分佈，有什麼不懂的，問其他人。」
「好的，老師。」江河答應道。
楊煦走後，辦公室裡的氣氛鬆弛了不少。
江河被帶到一臺空著的電腦前坐下。
這以後就是他的辦公桌了。
輸入自己的工號和密碼，開啟系統。
08年的HIS系統介面還很簡陋，大塊的藍色背景，白色的宋體字，操作邏輯也有些生硬。
江河修改了密碼之後，點開肝膽外科的住院患者列表。
孟時嶼趕緊湊了過來，站在江河側後方，問：「老師，需要我做什麼？」
江河看了他一眼：「你去護士站，把一床到二十床今天的檢驗報告單都拿過來，分類整理好，按床號順序放在我桌上。」
「好嘞，馬上。」孟時嶼領了任務，轉身快步走了出去。
江河收回視線，目光重新落在電腦螢幕上。
國家級的P3實驗室已經批下來了，SAP的論文也發了出去。
在學術和科研層面，進度已經遠遠超前。
但在臨床層面，自己還缺東西。
附一院是全市頂尖醫院，這裡的肝膽外科更是藏龍臥虎。
自己現在雖然頂著楊煦得意門生和LNR論文作者的光環，甚至在車禍急救中一戰成名，但這還不夠。
車禍那晚展現的是急診創傷的控制能力。
而肝膽外科，真正考驗的是精細解剖。
如果想在科室裡確立不可替代的臨床地位，
那就要兩手抓。
常規的膽囊切除術，要做，而且要做得又快又好。
其次，最重要的是，要找到硬骨頭，得拿下更多疑難雜症才行。
江河開始逐一翻閱在院病人的電子病歷。
五床，膽總管結石伴膽管炎，跳過。
八床，原發性肝癌，腫瘤位於右後葉，直徑4厘米，包膜完整，無血管侵犯，跳過。
十五床，重症胰腺炎恢復期，目前處於保守觀察階段，跳過。
江河翻閱的速度極快。
可惜。
看了十幾份，都沒有找到符合他要求的病例。
大多數患者病情明確，手術方案也很成熟，不需要他去插手。
孟時嶼抱著一摞檢驗單走了回來，碼放在江河手邊：「江老師，都拿來了，異常指標我用紅筆在邊上畫了圈。」
江河點點頭：「放這吧，再去看看三十床到五十床的。」
「好的。」孟時嶼再次轉身離開，沒有任何怨言。
江河繼續滾動著滑鼠滾輪。
突然，他的動作停住了。
視線定格在第四十二床的患者資訊上。
【患者姓名：趙有成，男性，58歲。】
【主訴：無痛性進行性黃疸伴面板瘙癢一月餘。】
江河點開入院記錄，快速瀏覽。
患者一個月前無明顯誘因出現鞏膜和面板黃染，小便顏色加深，伴隨食慾減退、體重下降。
在當地縣醫院按肝炎治了半個月，黃疸不降反升，轉診到附一院。
【查體：面板鞏膜深度黃染，腹平軟，右上腹無明顯壓痛，墨菲氏徵陰性，未觸及腫大膽囊。】
【實驗室檢查：總膽紅素 385.4μmol\/L，直接膽紅素 312.6μmol\/L，礆性磷酸酶（ALP） 450 U\/L，谷氨醯轉肽酶（GGT） 680 U\/L，腫瘤標誌物 CA19- U\/mL。】
看到這裡，江河的眉頭微微皺起。
典型的梗阻性黃疸表現，直接膽紅素升高為主。
膽囊沒摸到，說明梗阻部位在膽囊管匯合部以上。
CA19-9輕度升高，但考慮到重度黃疸和膽道感染也會引起CA19-9假性升高，這個數值並不能直接確診惡性腫瘤。
他立刻點開了影像學報告。
08年的PACS系統載入影象很慢，螢幕中間轉了十幾秒的圈，腹部增強CT的影象才顯現出來。
江河略過影像科出具的文字報告，自己檢視原始影象。
肝臟體積稍大，肝內膽管呈現出明顯的軟藤樣擴張。
順著擴張的膽管往下找，在肝門部，也就是左右肝管匯合的地方，出現了一個不規則的低密度佔位。
肝門部膽管癌（Klatskin腫瘤）。
江河繼續往下看。
這也是整個病例最關鍵的地方。
在增強CT的動脈期和門脈期影象上，這個腫塊不僅侵犯了左右肝管匯合部，還順著左肝管向內蔓延，同時向右側侵犯了右前和右後肝管的二級分支。
在分型中，這屬於最糟糕的IV型。
不僅如此，腫瘤的後方緊緊貼著門靜脈主幹，包繞了右肝動脈。
江河退出了CT介面，點開了這名患者的病程記錄。
最新的一條記錄是昨天下午，由管床的主治醫生林海波寫的。
【今日科內討論：患者確診為肝門部膽管癌（Bismuth IV型）。腫瘤侵犯範圍廣，已包繞門靜脈主幹及右肝動脈，經判斷，腫瘤無法根治性切除（R0切除率極低），強行手術需行半肝及尾狀葉切除聯合血管重建，術後肝衰竭風險極大。且患者合併重度黃疸，肝臟儲備功能差。綜合評估，無手術指徵。擬行經皮肝穿刺膽道引流（PTCD），已向患者家屬交代病情及預後，其表示理解，要求出院，回當地醫院行姑息治療。】
江河靜靜地看著這段文字。
林海波的判斷沒有任何問題。
Bismuth IV型的肝門部膽管癌，合併大血管侵犯，這幾乎就是寫在教科書裡的手術禁忌症。
強行切的話，血管切斷後怎麼接？
切掉大半個肝臟後，剩下的肝體積不夠，患者下不了手術檯就會死於急性肝功能衰竭……
但江河眼裡，這或許並不是死局。
他重新開啟了影像學介面，開始利用影象上的標尺，一點點測算肝臟體積。
全肝體積大概是1200毫升。
江河在心裡默算。
腫瘤主要侵犯左肝管和右側二級分支，門靜脈其實並沒有被完全侵犯。
放大影象。
似乎不是腫瘤浸潤，是長期的膽道梗阻和炎症引起的緻密粘連。
在門靜脈右支這裡，有間隙。
至於右肝動脈……確實被包繞了，必須切斷。
但是，可以遊離胃十二指腸動脈（GDA）翻轉上來做端端吻合。
他在腦海中快速構建著手術方案：
擴大左半肝切除，聯合全尾狀葉切除，同時切除門靜脈的受累側壁並進行縫合修補，再做胃十二指腸動脈與右肝動脈的重建。
切除後，剩餘的右後葉和部分右前葉，體積大約在550毫升左右。
剩餘肝體積（FLR）佔標準肝體積的45%，患者沒有肝硬化基礎，45%的體積足夠代償，不會發生術後肝衰竭。
但還有一個雷區：患者此時的總膽紅素385.4μmol\/L。
所以在手術之前，最好先行右側肝內膽管的PTCD（經皮肝穿刺膽道引流）精準減黃，把總膽紅素降到80μmol\/L以下，甚至50μmol\/L左右，給肝臟留出兩到三週的喘息期，等肝功能代償性恢復到安全視窗，再行最後一擊。
總結為：先精準減黃，再極限根治。
江河眯了眯眼。
這個病例，難度極其恐怖。
不僅涉及複雜的肝臟解剖，還涵蓋了高難度的血管吻合。
如果能把這臺手術拿下來，並且做到R0（顯微鏡下無殘留）切除，
不僅能在附一院徹底立威，甚至能直接震動國內肝膽外科界。
當然，最重要的是……
主治醫生林海波走過來道：「江河，楊主任讓我帶帶你，有什麼不懂的儘管問。」
他順便看了一眼江河螢幕上的影像。
「看四十二床呢？」
「嗯，隨便看看，林老師，這病人您管的？」
「是啊，才58歲，家裡老伴陪著來的，這病太兇了，發現就是晚期，IV型，血管全包住了，根本沒法下刀。」
「家屬是什麼態度？」
「還能什麼態度？昨天下午談的話，老太太在辦公室哭得站都站不住，農村來的，家裡條件一般，為了來看病已經借了不少錢，我跟他們說，手術做不了，只能放個支架把黃疸退一退，能多活幾個月算幾個月，老太太捨不得錢，說既然治不好了，就不放支架了，明天一早就辦出院，回家熬著去。」
在臨床上，這種無奈每天都在上演。
作為醫生，林海波早就見慣了。
可每次遇到，心裡總還是會有些發堵。
「這片子，主任看過了嗎？」
「還沒有，主任最近有些忙，這個片子我認為不用給他看，風險太大，切不乾淨不說，真上了臺，極有可能下不來，家屬那經濟條件，也承受不起ICU的折騰，別看他了，這種局面，誰也沒辦法，你要是想學東西，去看看八床那個肝癌的片子，明天我主刀，你如果有空，可以上臺來給我拉個鉤。」
林海波這番話也是出於好意，看江河剛來，願意帶帶他。
江河卻沒有回應林海波的邀請，他的視線一直沒有離開螢幕上那個複雜的肝門部解剖結構。
過了一會兒，輕聲說道：
「林老師，我感覺這個腫瘤，能切的。」
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