晚上八點四十分，手術正式開始。
前半段是非常順利的，整個開腹過程行雲流水。
楊煦道：
“肝臟表面光滑，未見轉移結節，盆腔無結節，腹腔幹無明顯腫大淋巴結。”
“情況不錯。”
開局的順利讓手術室裡的眾人放鬆了些。
陳靜靠在操作檯旁，一邊核對紗布數量，一邊隨口和林培東搭話：“林醫生，今天大盤又跌了，你之前抄底那幾只股怎麼樣了？”
林培東嘆了口氣：“別提了，全都套牢了，現在這行情，誰抄底誰死，我打算裝死不看了。”
“哈哈，那還得是咱們楊主任穩得住，從來不碰這些。”陳靜笑著調侃。
楊煦沒抬頭，自顧自幹活道：“止血鉗。”
江河立刻將止血鉗遞到楊煦手裡。
他倆在認真工作，別人在閒聊，看著好像有點不專業。
但實際上，像胰十二指腸這種動輒需要站上五六個小時超大型手術，前期開腹，對大家來說不過是常規體力活。
適度的閒聊，放點背景音樂啥的，反而能有效緩解主刀醫生的神經，保持團隊的體能。
然而，這種輕鬆的氛圍，通常只會維持到雷區出現之前。
手術有條不紊地推進。
前一個半小時，極其順利。
打斷胃網膜右動靜脈，遊離胃竇，切斷十二指腸，清掃肝十二指腸韌帶上的淋巴結，切斷膽總管……
楊煦展現出了頂尖肝膽外科主任的深厚功底。
他的解剖層次找得極準，出血量極少。
江河甚至不需要頻繁使用吸引器，只需要做好暴露和牽拉。
一切順利。
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大家的心態也很放鬆。
按照這個進度，原本預計五六個小時的硬仗，甚至有可能在四個小時內提前結束。
然而，當手術推進到胰十二指腸切除術最核心區域時。
楊煦的動作突然慢了下來。
他將右手食指和中指探入胰頭後方，開始仔細觸控腫瘤邊界。
一秒，兩秒……
半分鐘過去了。
手術室裡的閒聊聲停止。
林培東敏銳地察覺到了主刀醫生的狀態變化，陳靜也停下了手裡的動作，快步走到手術檯側後方。
楊煦：“大白紗。”
江河接過護士遞來的溫熱生理鹽水紗布，填塞進術野周邊。
將周圍的腸管隔離開，把視野最大程度地暴露給楊煦。
楊煦接過一把直角鉗，試圖在胰頭和腸繫膜上靜脈之間分離出一個間隙，也就是俗稱的胰頸隧道。
可是，直角鉗的尖端剛探進去不到一厘米，就頂住了……
楊煦眉頭緊鎖，手指再次探入探查。
這一次，他摸了足足幾十秒。
當他把手抽出來的時候，臉色已經變得難看。
“麻煩了。”他沉聲說道。
江河順著楊煦牽拉的角度看去，心裡也立刻明白了楊煦在擔心甚麼。
這是……腫瘤廣泛浸潤。
楊煦道：“這塊腫瘤組織已經把腸繫膜上動脈和門靜脈包裹住了。”
他看了江河一眼，直接開始實戰教學：
“你摸一下試試，堅如磐石，完全和血管壁長在了一起，無法找到分離的解剖間隙。”
江河依言伸出手指，按在腫瘤和血管的交界處。
確實很硬。
按照08年的外科常識，這種觸感意味著癌細胞已經徹底穿透了血管外膜，形成了緻密的癌性粘連。
但這還不是最致命的。
只見楊煦用分離鉗輕輕撥開上方的一層薄膜，道：“Michels III型變異。”
江河目光一凝。
正常的解剖結構中，右肝動脈應該從腹腔幹發出。
但在這個患者身上，替代性右肝動脈竟然直接從被腫瘤包裹的腸繫膜上動脈中發出，直直地穿行於堅硬的腫瘤組織內部！
簡單來說就是，死局了。
如果強行用刀剝離，大機率會直接撕裂腸繫膜上動脈或者門靜脈，導致極其慘烈的大出血。
退一萬步講，就算楊煦勉強把腫瘤剝下來了，穿行在腫瘤內部的那根變異右肝動脈也絕對保不住。
一旦切斷它，患者的右半肝將徹底失去供血，術後必然發生大面積肝壞死，同樣是死路一條。
手術室，一片沉默。
所有人都知道，躺在臺上的這位患者身份特殊。
但醫學是客觀的，解剖變異和腫瘤浸潤不以人的意志為轉移。
楊煦深吸了一口氣，向後退了半步，道：
“沒法切了，區域性晚期，不可切除，腫瘤包裹主幹血管合併罕見變異，不能強行上刀。”
楊煦下了最終論斷：“準備做姑息手術吧，放棄根治，遊離一段空腸，做個膽腸吻合，把黃疸退下來，提高一下他最後幾個月的生活質量，然後關腹。”
林培東點了點頭。
在腫瘤外科，開啟肚子發現切不下來，又重新縫上的情況並不罕見，俗稱開關手術。
雖然遺憾，但這是最理智的決定。
“陳靜，你去跟家屬通報一下情況，讓他們有個心理準備……”
楊煦剛說到這裡，話被打斷。
江河道：“老師，等一下。”
楊煦轉過頭，有些疑惑地看著他：“怎麼了？”
江河沒有立刻回答，將右手再次探入腹腔，閉上眼睛，仔仔細細地感受著指尖傳來的觸覺反饋。
剛才摸了一下就感覺出來了。
情況似乎……有點不太對勁。
江河心裡清楚一件事。
08年的指南，是存在一個認知盲區的。
或許……
正是這個盲區，讓楊煦產生了錯誤的判斷。
幾十秒後，江河睜開眼睛，將手抽了出來。
他道：“老師，這或許不全是癌。”
“甚麼意思？”楊煦皺起眉頭。
“我在《外科學年鑑》上看到過關於假性包裹的前沿探討。”
江河解釋道：“胰腺癌有一種特性，它會引起非常強烈的促纖維增生反應，您摸到的這塊堅硬如石頭的組織，看起來像是廣泛的癌症浸潤，但實際上，外圍這厚厚的一層，大部分是炎症引發的緻密纖維化組織，也就是結締組織。”
說罷，江河頓了頓，道：
“或許，它其實並沒有真正侵透血管外膜，所以，應該是可以把它像剝洋蔥一樣，從腸繫膜上動脈的鞘膜上剝下來的。”